临床诊疗感悟点滴

门诊接诊一位一岁大小的婴儿，从300公里远的豫南赶来，曾在晨5点挂急诊号，诊为右眼角膜上皮糜烂，予以左氧氟沙星及小牛去血清蛋白点眼，并嘱到角膜病门诊检查。其母双眼通红，罹病已一周。检查患儿双眼睑结膜充血，右眼上下睑结膜有假膜，角膜中央上皮糜烂。这个病例显然是红眼病，由腺病毒感染引发的“急性流行性结角膜炎”。追问病史，患儿一个月前因流泪曾多次在当地医院就诊，提示有医源性感染可能。对于这个病例有几点思考：1.医源性感染常见，四季都可以发生。其发生与否，与机体抗病免疫力有关。联想此次全球性的新冠肺炎病毒大流行，是否和杀菌剂包括抗生素的广泛应用，因而使细菌和病毒的生态平衡失调而引发，当然这只是一点猜想，不必当真。2.角膜上皮糜烂与结膜假膜有关，在急性期点用小牛去血清蛋白可以商榷。3.本病为自限病程，有自愈趋向，药物干预帮助不大。4.对年幼患儿的眼病检查，需要爱心，需要细心，需要耐心，需要技巧。 
 

引伸思考有三，其一是在临床诊疗过程中，需要区别眼病的治愈，究竟是身体自我康复的结果，还是药品或是手术干预的作用，当然这里有主次之分，有君臣佐使（中医处方用语）之别，并非是非黑即白，这里是大有学问，在总结经验时要注意这一点。其二是安慰剂效应，安慰剂效应被学者们认为是医学中强力的功能法则，在各种诊疗中占有一席之地。卡德·耶格尔教授指出：“只要是明显治疗的目之医疗或心理手段，都有可能成为安慰剂效应的工具。药物、手术、照射乃至谈话皆有可能。”弗兰克·波兹索特更指出：“如果严格看待卫生体系成果的话，那就不得不得出这样的结论：不少案例要归功于患者的自愈力。”有人估计这样的案例要占到1/3。医学期刊《柳叶刀》有一段话值得记住：“从表面上看，临床医学有一些事务是为人们所知的，但也有若干事务是我们只知其然，却不知其所以然的；还有若干事务，我们则根本一无所知。”其三，重视手术在眼病治疗中的重要作用，50%的眼病要依赖手术治疗。在现代医学眼科学中，手术的发展最为瞩目，最为突出，但也不能唯手术论，要精准手术，要善于用药。 

客观事物是极为复杂生动的，它本身就往往包含着多方面丰富的含义，眼病亦如此，对同一个病人，同一个诊断和治疗，不同的医生可以表现出不同的认识和看法，所以多多思考是必要的。正如古代诗人苏轼所言：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中。”倘若跳出庐山看庐山，其间的深邃哲理和奇妙意境，则远近高低，各显异彩，自有体现，看病亦如此。

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